Einwilligungserklärung ePA IAM

Einwilligung zur Identifizierung und Authentifizierung im Rahmen der initialen Einrichtung einer elektronischen Patientenakte


Ja, ich willige darin ein, dass die IKK Brandenburg und Berlin zur Identifizierung und Authentifizierung im Rahmen der initialen Einrichtung meiner elektronischen Patientenakte folgende personenbezogene Daten von mir:
o    Krankenversicherten-Nummer des Versicherten
o    Anzahl der aktiven elektronischen Gesundheitskarten (Die Anzahl der aktiven eGK, die dem identifizierten Versicherten im eGK-System zugeordnet sind. Eine Karte gilt dabei im eGK-System als aktiv, wenn sie weder gesperrt oder logisch gelöscht ist. Eine eGK gilt auch dann als gesperrt, wenn der Sperrauftrag des Bestandssystems erfolgreich verarbeitet wurde, ohne dass die eGK über die Telematik-Infrastruktur physikalisch gesperrt wurde. D.h. insbesondere, dass die Zertifikate der eGK gesperrt sind.)
o    Beginn Versicherungsverhältnis
o    Versicherungsschutz Ende-Ende Versicherungsverhältnis
o    Name
o    Vorname
o    Geburtsdatum
o    Titel
o    Namenszusatz
o    Vorsatzwort
o    Geschlecht
o    Vip – Kennzeichen
o    ICSSN
o    istNfcEgk (Gibt an, ob die im Aufruf mit CAPTCHA bezeichnete eGK für Near Field Communication (NFC) ausgerüstet ist)
o    istPinBriefVersandt (Gibt an, ob zu der im Aufruf mit CAPTCHA bezeichneten eGK vom Kartenpersonalisierer/Lettershop ein PIN-Brief versandt wurde) 
o    pinBriefVersandDatum (Zeitpunkt, an dem der PIN-Brief-Versand vom Kartenpersonalisierer/Lettershop dem KAMS [Was heißt das ausgeschrieben] gemeldet wurde. Das Format entspricht der sog. UNIX-Zeit in Millisekunden (Anzahl der vergangenen Millisekunden seit dem 1.1.1970 um 00:00). Beispiel: Der 18.08.2020 um 12:22:50:500 Uhr entspricht dem Zeitstempel 1597746170500)]
wie folgt verarbeiten darf:
•    Identifizierung des Nutzers vor Freischaltung für die Nutzung der ePA
•    Authentifizierung des Nutzers für die Nutzung der ePA
•    Freischaltung des Nutzers für die Nutzung der ePA


Die Verarbeitung meiner o.g. personenbezogenen Daten erfolgt ausschließlich zu dem Zweck der Identifizierung und Authentifizierung im Rahmen der initialen Einrichtung meiner elektronischen Patientenakte.


Ich weiß, dass meine Einwilligung freiwillig erfolgt und ich meine Einwilligung jederzeit grundlos widerrufen kann. Meine Widerrufserklärung kann ich an die IKK Brandenburg und Berlin wie folgt richten: Per Mail an epa@ikkbb.de 


In diesem Fall wird meine elektronische Patientenakte wieder gelöscht.
Weitere Informationen zu Art und Umfang der Datenverarbeitung kann ich in der Datenschutzerklärung entnehmen.

[CHECKBOX (nicht vorausgewählt)]